Medicina del Sueño
para Profesionales
Ronquido y Apnea del Sueño
Insomnio y cualquier trastorno del sueño tanto en niños como en adultos.
¿Necesitas ayuda? En nuestra Unidad del Sueño te ayudamos como Profesional a diagnosticar, asesorar y tratar tu paciente. Hacemos todo tipo de tratamiento del sueño. Pregunta directamente al Jefe de la Unidad del Sueño Dr. Durán-Cantolla
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¿Qué es el sueño?
Durante el sueño, nuestro cuerpo sufre modificaciones relevantes a nivel biológico. La presión arterial y la frecuencia cardiaca se reducen, así como la temperatura corporal. Además, se producen importantes cambios endocrinos y hormonales. Así, en los niños, la hormona de crecimiento se libera mayoritariamente durante las dos primeras horas de sueño, especialmente en el sueño profundo. El sistema gastrointestinal también sufre modificaciones con una reducción de su motilidad, así como una disminución de la secreción gástrica, aunque con un aumento de su acidez. Se ha demostrado un aumento de la actividad sexual durante el sueño tanto en hombres como en mujeres. Durante el sueño se produce un estímulo general del sistema inmunitario por lo que el sueño de buena calidad favorece el fortalecimiento de nuestras defensas frente a las infecciones y muchas enfermedades. Igualmente, durante el sueño se establecen mecanismos que nos defienden contra el desarrollo del cáncer. En el sueño la piel elimina toxinas y nuestro cerebro drena residuos a través de la creación de canales de limpieza. Finalmente, nuestros huesos y músculos se regeneran durante el sueño.
Aunque es factible tener cierta capacidad de control sobre los ritmos de vigilia-sueño, no es posible suprimir la necesidad de dormir y ésta es imprescindible para la vida. De hecho, si dejáramos de dormir moriríamos en menos de tres meses y bastan unos pocos días de falta de sueño para que nuestro estado de salud se deteriore de manera importante. Todos nosotros hemos experimentado el malestar general que nos supone permanecer activos y alertas después de una sola noche de falta de sueño. Imaginemos lo que puede pasar en nuestro cuerpo y en nuestra salud cuando el sueño se ve interrumpido diariamente por las múltiples enfermedades o alteraciones que pueden dañarlo.
Todos los seres vivos responden a un diseño que está regulado por el principio de máxima economía de partes y procesos, es decir, no destinamos ningún esfuerzo a cosas que no sean necesarias. Así, toda la energía que no consumimos la almacenamos en forma de reservas de grasa y otros depósitos energéticos para ser utilizados, posteriormente, cuando los necesitemos de manera que nunca tiramos nada. ¿Por qué, entonces, los seres humanos dedicamos casi 30 años de nuestra vida a permanecer dormidos? En los seres humanos, está demostrado que el sueño no es, para nada, una fase de reposo. Muy al contrario, resulta ser un proceso muy activo, diferente de la vigilia, donde tienen lugar muy importantes acciones bioquímicas, hormonales y metabólicas necesarias para nuestro estado de salud. Es decir, el sueño resulta una actividad imprescindible para los seres humanos y en el emplearemos un tercio de nuestra vida. Sin embargo, dormir es un hábito que debe aprenderse bien desde la infancia. Se estima que más del 30% de la población padece algún trastorno del sueño que puede causar múltiples problemas de salud.
¿Todos los seres vivos duermen?
En todo caso, el sueño definido por parámetros electrofisiológicos, es privativo de los vertebrados, siendo los mamíferos los mejor documentados con estudios de sueño realizados en más de 90 especies. Se ha evidenciado que las aves, los mamíferos y los reptiles presentan una actividad cerebral que cumple los criterios electrofisiológicos para definir el estado de sueño. Aunque, inicialmente, se creía que los reptiles no hacían sueño REM (siglas de Rapid Eye Movement que es donde tienen lugar los ensueños), diferentes investigaciones han determinado que en los reptiles también están presente el sueño REM, aunque en menor medida que en los mamíferos.
Los animales con un sistema nervioso más primitivo, aunque tienen períodos de “quietud y actividad” que podrían equivaler al “sueño y a la vigilia”. Sin embargo, estos animales no tienen estructuras encefálicas que puedan generar los patrones cerebrales que distinguen al sueño de las especies más evolucionadas, por lo que no puede afirmarse que su “sueño” se comporte biológica y fisiológicamente como lo hacen los mamíferos y las aves y los reptiles.
¿Para qué sirve el sueño?
Se ha comprobado que el sueño, y muy especialmente el sueño profundo y el sueño REM, contribuyen de forma imprescindible a la consolidación de la memoria. De manera complementaria, la privación de sueño afecta al rendimiento de la memoria y, por el contrario, las siestas cortas pueden mejorar su rendimiento.
A pesar de todas las investigaciones desarrollada la respuesta a la pregunta de ¿Por qué dormimos? y ¿Para qué sirve el sueño? No son bien conocidas. De forma simple, podemos decir que dormimos para poder estar despiertos y, en cierto modo, su finalidad sería la restauración del desgaste sufrido durante la vigilia. Sin embargo, el aumento de la actividad motora durante la vigilia no se ve, sistemáticamente, acompañado de un incremento del tiempo de sueño y, por otra parte, el simple reposo físico no es capaz de suprimir la necesidad de dormir. Las teorías actuales, aceptan que el sueño tiene, básicamente, una función biológica. Parece que el ciclo sueño-vigilia en los seres humanos está determinado por el desarrollo de la corteza cerebral y su interacción con el tronco cerebral, por variables bioquímicas y por la influencia del periodo luz-oscuridad junto con factores socio-ambientales y neuroendocrinos.
¿Cómo se clasifica el sueño?
El sueño NO-REM a su vez se clasifica en sueño superficial (sueño N1 y N2) y sueño profundo (sueño N3), cuya función fundamental es restaurar el organismo y reponernos físicamente para estar en buenas condiciones al día siguiente. Es lo que hace que nos acostemos cansados y nos levantemos descansados. Cuando no se hace una cantidad adecuada de sueño profundo N3 no conseguimos reparar físicamente el organismo. Un ejemplo, fácilmente comprensible, es cuando tenemos que dormir en un hospital en una butaca. No alcanzamos a hacer sueño profundo en cantidad suficiente y por eso, aunque durmamos, no conseguimos restaurar el organismo. La consecuencia es que, al día siguiente, nos sentimos muy cansados y con sensación de sueño no reparador.
En general, una persona normal dedica un 50% de su sueño a sueño N1 y N2, un 20-25% a sueño REM y un 20-25% a sueño profundo N3. Está cantidad de sueño se distribuye en “etapas” que llamamos ciclos de sueño. Habitualmente realizamos 4-6 ciclos de sueño cada noche y cada uno de esos ciclos viene a durar unos 90 minutos. Un ejemplo que nos puede servir es pensar en el sueño como si “bajáramos escaleras” conforme bajamos más escaleras vamos entrando en un sueño más profundo. Así pasamos de la vigilia al sueño más superficial N1 y luego al sueño superficial N2. De ahí pasamos al sueño profundo N3 y terminamos con un sueño REM. Todo ello constituye un ciclo de sueño y una vez finalizado volvemos a empezar. Así hasta completar los 4-6 ciclos por noche.
Todo esto implica que soñamos de 4 a 6 veces cada noche, aunque no lo recordemos. Para recordar los sueños (ver también los ensueños) debemos despertarnos. Por eso, habitualmente recordamos los sueños de las primeras horas de la mañana, las pesadillas o si se produce un despertar más largo. De hecho, nos despertamos unas 10-12 veces cada hora. Son despertares de muy pocos segundos que no recordamos. Resulta un rasgo atávico de nuestro pasado animal y se producen para asegurarnos que nuestro entorno es seguro y no hay peligros. Para recordar un despertar, este debe durar al menos un minuto. Por eso si nos levantamos al baño, habitualmente, lo recordaremos, pero no un despertar de sólo unos pocos segundos.
¿Cuantas horas necesitamos dormir?
Aunque no puede afirmarse con certeza el tiempo exacto que los seres humanos deben dormir, porque existen notables variaciones individuales. Sin embargo, se puede hacer una aproximación general y la National Sleep Foundation recomienda:
• Recién nacidos (0-3 meses): 14-17 horas por día
• Bebés (4-11 meses): 12-15 horas por día
• Niños pequeños (1-2 años): 11-14 horas por día
• Niños en edad preescolar (3-5 años): 10-13 horas por día
• Niños en edad escolar (6-13 años): 9-11 horas por día
• Adolescentes (14-17 años): 8-10 horas por día
• Adultos jóvenes (18-25 años): 7-9 horas por día
• Adultos (26-64 años): 7-9 horas por día
• Adultos mayores (65+ años): 7-8 horas por día
Resulta especialmente preocupante, ver a los adolescentes dormir menos de 8 horas. No debemos olvidar que, aunque tengan un cuerpo aparente de hombre o de mujer, su cerebro, continúa siendo el de un niño en proceso de maduración y crecimiento. Si un adolescente duerme menos de lo que necesita se expone a riesgos en su desarrollo, a un menor rendimiento académico y a alteraciones neurocognitivas en su desarrollo.
Se ha discutido mucho sobre si, verdaderamente, las sociedades pre-industrializadas dormían más que nosotros de forma que, con la invención de la luz eléctrica y los medios audiovisuales, hemos perdido horas de sueño. Para responder a esta cuestión se llevó a cabo un estudio (Yetish et all) sobre tres grupos humanos diferentes que nunca habían tenido contacto con el mundo industrial y tecnológico (Hadza, Tanzania; Tsimane, Bolivia; San, Nambia). Estas tribus eran, principalmente, cazadores/recolectores. La media de horas de sueño, medidas por actimetría, fue de 6,4, con una hora más en invierno que en verano. El comienzo del sueño se producía en el entorno de 3,3 horas después del atardecer. Estos datos, curiosamente son muy similares a los resultados obtenidos por la empresa Fitbit en más de 6000 millones de noches donde los hombres dormían unas 6,4 horas y las mujeres 6,8 horas en el mundo industrializado. Así mismo, es llamativo que estas tribus se demoran más de tres horas en irse a dormir tras el atardecer. Los antropólogos afirman que este tiempo de tertulia donde se comparten ideas y proyectos contribuyó a lo largo de la evolución a un mayor proceso madurativo cerebral del ser humano.
¿Qué ocurre si duermo menos de lo necesario?
Por ello, parece que la privación crónica de sueño es un rasgo común a nuestra sociedad. En general, se considera que una persona está privada crónicamente de sueño cuando los fines de semana o período vacacional, duerme 1,5-2 horas más de lo que lo hace normalmente. El cerebro no entiende de fines de semana ni de vacaciones. Si dormimos más en esos períodos es porque el cerebro trata de “pagar deudas de sueño” es decir, intenta recuperar el sueño perdido. Sin embargo, esta recuperación sólo es parcial. Aunque es cierto que, cuando hemos dormido poco o tenemos falta de sueño, tendemos a dormir más horas, el sueño no se llega a recuperar en su totalidad. Poniendo un ejemplo simple es como si no comiéramos durante la semana y, luego, tratáramos de recuperar lo que no hemos comido comiendo mucho más los fines de semana. Recuperaríamos una parte, pero el resto lo habremos perdido con las consecuencias para la salud que ello tiene.
La privación crónica de sueño tiene consecuencias a nivel neurocognitivo afectando a nuestro carácter en forma de irritabilidad y cambios de humor. También afecta a nuestra memoria y nuestra capacidad de juicio y de tomar decisiones adecuadas. Es decir, nuestra capacidad para pensar con claridad. Además, nos genera somnolencia y cansancio durante el día. A nivel cardiovascular se incrementa el riesgo de padecer hipertensión arterial y la variabilidad cardiaca y hay más riesgo de infartos y/o arritmias. A nivel osteomuscular se reduce la respuesta de acción muscular y pueden aparecer dolores y problemas musculares. A nivel metabólico se incrementa el riesgo de obesidad y de diabetes y, en los niños, puede haber dificultades en el crecimiento normal al reducirse la producción de hormona de crecimiento. Así mismo, nuestro sistema inmune se refuerza, regenera y fortalece durante el sueño. La privación crónica del sueño nos hace más vulnerables para padecer infecciones.
Es importante que seamos capaces de visualizar los trastornos del sueño, de los que hay más de 90 descritos, como una enfermedad. Sin embargo, los trastornos del sueño aún no gozan de la misma comprensión por parte de la población que otras enfermedades comunes. Así, es habitual que cuando una persona padece una enfermedad cardíaca o un cáncer tenga asegurada la simpatía, la comprensión y la colaboración de su entorno. Esto se va a traducir en una mayor tolerancia por sus compañeros de trabajo, por sus superiores, sus familiares y sus amigos. Incluso, aunque ese paciente hubiera desoído toda su vida las recomendaciones que se le dieron sobre la necesidad de abandonar el tabaco, el alcohol y hacer una vida saludable antes de padecer la enfermedad, es muy posible que, igualmente, tuviera asegurada esa comprensión y tolerancia. Por el contrario, si una persona se queda dormida durante el día, o si tiene importantes dificultades para mantener la atención y desarrollar sus actividades profesionales o de ocio, lo más probable es que reciba críticas y que, de alguna manera, se le culpabilice por ello y se repruebe su conducta. Sin embargo, esta persona podría estar sufriendo una de las casi 90 enfermedades relacionadas con el sueño. En muchas ocasiones este paciente no sabe que lo que le ocurre es que padece una enfermedad que tiene un tratamiento eficaz si se diagnóstica y se trata adecuadamente.
La importancia del sueño ha ido creciendo en el mundo médico donde se publican anualmente unos 25.000 artículos científicos relacionados con el sueño (fuente: PubMed). Además, el sueño también ha entrado en el tejido social y en una encuesta (GFK 2015) sobre 27.000 ciudadanos en 22 países, el sueño fue la segunda queja de salud más importante. Finalmente, Los trastornos durante el sueño ha sido el problema de salud más consultado en Internet por los españoles en el 2017.
Todo esto pone de importancia que, aunque aún tenemos un largo camino por recorrer, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del sueño ha llegado para quedarse.
¿Qué con los sueños (ensueños) y para que sirven?
Todos nosotros soñamos cada noche y lo hacemos varias veces según el número de ciclos de sueño que hagamos. Sin embargo, la mayoría de nuestros sueños no son recordados por nuestro cerebro consciente. En general, para poder recordar un sueño tendríamos que tener un despertar mayor de un minuto. Eso sólo ocurre en despertares más o menos completos. Sin embargo, los despertares eléctricos (habitualmente considerados como arousals o alertamientos, de los que podemos tener 10-12 por hora cada noche) no suelen darnos un recuerdo consciente de lo ocurrido.
De alguna forma, es como si nuestros ensueños no estuvieran diseñados para ser recordados por nuestro cerebro consciente. De hecho, cuando visualizamos un ensueño, es como si hubiéramos sorprendido al cerebro “cocinando” los ensueños, haciendo algo que no estaba previsto que nosotros viéramos. Quizás por eso, los ensueños son tan extraños y estereotipados si los comparamos con la realidad.
Aunque hay mucha información literaria y religiosa sobre la finalidad de los sueños e incluso sobre su interpretación, la información disponible desde el punto de vista científico es mucho menos fantástica y más realista. Así, se ha afirmado que una de las funciones atribuidas al sueño REM sería la de procesar la información recogida durante la vigilia y seleccionar aquella que es necesaria para la supervivencia de cada especie. De esta forma, en los animales las conductas de búsqueda de alimento, depredación, huida y otras típicas de cada especie, se reprogramarían durante el sueño REM. Por lo tanto, en función de la experiencia acumulada, durante los ensueños se elaboraría un plan de conducta para obtener la mejor adaptación en cada especie enfocada a conseguir la mayor supervivencia.
Aunque se pueden producir ensueños durante el sueño NO REM, estos, en general, son muy simples y cortos. Sería como ver una viñeta en un comic. Los ensueños más floridos y elaborados se producen durante el sueño REM. Son más complejos, largos y bizarros (extraños) y suelen tener un contenido emocional importante. En realidad, sería como ver varias viñetas de un comic que trazan una historia.
Se cree que la pérdida del tono muscular durante el sueño REM tiene por finalidad evitar la representación corporal del sueño (que nos movamos mientras soñamos). Esto es vital en los anímales para no mostrar su presencia y evitar que sean depredados. De hecho, en los humanos hay una enfermedad donde no se produce la pérdida del tono muscular en REM (alteración de la conducta durante el sueño REM) y estas personas escenifican los sueños creando conductas peligrosas, para ellos mismos o su pareja, de las que no son conscientes. Estas personas pueden levantarse bruscamente durante el sueño, agitar brazos y piernas e incluso agredir a sus parejas creyendo que son atacados. Esta enfermedad, que se llama trastorno de la conducta sueño REM, genera muchos problemas socio-familiares y puede requerir tratamiento médico. Hoy día sabemos que esta enfermedad antecede al inicio de la enfermedad de Parkinson por lo que actúa como un marcador de la misma.
¿Qué son los ritmos carcadianos?
Las funciones más importantes de los ritmos circadianos en los humanos son las siguientes:
1) Regulación del Sueño y la Vigilia: Regulan los ciclos vigilia-sueño de forma que controlan cuando tenemos tendencia al sueño y cuando estamos alerta. Los seres vivos del planeta Tierra estamos controlados por los ciclos de luz-oscuridad de manera que la exposición a la luz natural durante el día y a la oscuridad durante la noche nos ayuda a sincronizar los ritmos de vigilia-sueño.
2) Temperatura corporal: Para poder dormir debemos “enfriarnos”. Es decir, nuestro cuerpo reduce la temperatura y, para poder hacer esto, envía calor a nuestra piel. De hecho, nuestra temperatura corporal varía a lo largo del día y alcanza su punto más bajo durante la noche y su punto más alto en la tarde y, todos estos cambios, están sincronizados con los ritmos de vigilia y sueño. Por esa razón tenemos problemas para dormir cuando la temperatura es muy alta (por encima de los 30 grados) o cuando es muy baja. La temperatura ideal de la habitación para que estos cambios se produzcan con normalidad está en el entorno de unos 18-20 grados.
3) Metabolismo y digestión: Cuando dormimos no solemos tener hambre y podemos estar 7-9 horas sin comer nada, lo que no es habitual durante el día. Los ritmos circadianos influyen en el metabolismo y la digestión y establecen en qué momento el cuerpo es más eficiente para procesar los alimentos. Por ello es importante tener hábitos alimenticios constantes y comer a horas regulares y en sincronía con nuestros propios ritmos circadianos. Así es mucho más adecuado incluir los hidratos de carbono en el desayuno y las proteínas en la comida y la cena. Así mismo, la fruta debe ingerirse en la mañana y en la tarde, pero evitarla en la noche. Por ejemplo, una Coca-Cola tomada en a las 11 de la noche tiene mucha mayor capacidad para “engordarnos” que tomada a las 11 de la mañana.
4) Hormonas: Los ritmos circadianos favorecen la producción de la melatonina, que es liberada por las células de la retina en respuesta a la oscuridad y ayuda a preparar nuestro cuerpo para el sueño. Así mismo, La liberación de cortisol por las glándulas suprarrenales, promueve el estado de alerta.
5) Estado de ánimo y situación neurocognitiva: Se ha demostrado que los ritmos circadianos afectan al estado de ánimo, la memoria y la capacidad cognitiva. Cuando cruzamos husos horarios, por ejemplo, en los viajes transoceánicos, ese “jet-lag” produce alteraciones neurocognitivas, cambios de humor, irritabilidad, pérdida de concentración e, incluso, alteraciones digestivas. Lo mismo ocurre con los trabajadores a turnos que tienen un menor estado de salud y están más expuestos a padecer enfermedades que la población general.
Los mecanismos internos que regulan los ritmos circadianos son, básicamente, dos. El Reloj biológico central que es el núcleo supraquiasmático. Está ubicado en el hipotálamo, encima de la hipófisis y muy cerca del nervio óptico. Actúa como un reloj biológico central, que regula todos los demás, y coordina todos los ritmos circadianos del cuerpo. Luego están también los denominados “genes del reloj biológico”. Serían genes específicos que regulan la expresión de las proteínas que controlan los ritmos circadianos.
Además, de estos mecanismos, hay factores externos que regulan los propios ritmos circadianos y que deberemos tener siempre en cuenta:
1. La luz: Nuestro sistema circadiano está muy regulado por la luz y la oscuridad desde hace centenares de miles de años. De hecho, la luz constituye el principal sincronizador externo. Es por eso que la exposición a la luz natural durante el día y a la oscuridad durante la noche equilibra nuestros ritmos circadianos.
2. La temperatura: Como ya hemos comentado, la temperatura ambiental influye de manera importante en nuestros ritmos circadianos y es un importante sincronizador y facilitador del sueño.
3. Las rutinas diarias: La mayoría de los seres vivos en general, y los humanos en particular, generan hábitos y liturgias que utilizan en su vida diaria. Los hábitos regulares en los horarios de sueño, en la alimentación y en la realización de actividad física ayudan a mantener estables y constantes los ritmos circadianos.
Por todo lo dicho anteriormente se deduce que mantener ritmos circadianos saludables es esencial para nuestra salud y bienestar. Cuando estos ritmos se alteran, como ocurre en la desincronización en el jet-lag, o las alteraciones que experimentan los trabajadores a turnos o bien cuando se hace un uso abusivo y a destiempo de la luz artificial puede tener consecuencias en nuestra salud y favorecer la aparición de insomnio, obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares y trastornos del estado neurocognitivos.
Además de los factores externos ya comentados, hay personas que tienen tendencia a lo que llamamos “retraso de fase” es decir, que tienden a costarse cada vez más tarde. Los seres humanos teneos un ritmo biológico de un poco más de 24 horas y los adolescentes todavía es un poco mayor. Esto conlleva que, de una forma natural, haya siempre cierta tendencia al retraso de fase. Estás personas, con una personalidad más “vespertina”, Tienen problemas para madrugar y hacer actividades a primeras horas de la mañana y, por el contrario, en el horario nocturno están mucho más cómodo.
El caso contrario sería el “adelanto de fase” frecuente en los ancianos. Donde los pacientes tienden a acostarse muy pronto y levantarse, igualmente, muy pronto. Este perfil es “matutino” y también tiene sus inconvenientes porque, en el caso de los ancianos, si se levantan muy pronto pueden estar sometidos a riesgos de accidente doméstico y a molestar a otras personas durmiendo.
Tanto el retraso de fase como el adelanto de fase requieren tratamiento conductual modificando los hábitos y a veces con medicación y la administración de lámparas de luz para regular esos aspectos.
Los trabajadores a turnos están sometidos a muchos problemas de salud. Siempre va a haber este tipo de trabajadores porque todos queremos los hospitales abiertos siempre, los alimentos frescos y el pan recién hecho. Es importante saber que un trabajador a turnos, además de dificultades para conciliar la vida familiar, tendrá siempre un mayor riesgo de salud. A los trabajadores a turnos se les enseña a tener buenos hábitos de sueño y a evitar conductas que son perjudiciales para ellos. También es importante que, aunque no hay ningún turno bueno, que por lo menos traten de ser saludables y que distorsione el horario de la persona lo menor posible.
Existen otras alteraciones de los ritmos circadianos que deben ser tratadas en una unidad de sueño. En todo caso, y válido para cualquier persona, es muy importante mantener unos buenos hábitos de sueño (ver también hábitos correctos de higiene del sueño) que nos ayuden a mantener unos adecuados ritmos circadianos que son esenciales para tener un buen estado de salud.
¿Qué es el ronquido?
A hora de valorar el ronquido se ha de tener en cuenta su intensidad y si éste es esporádico o habitual y si la postura condiciona su aparición. El ronquido siempre es un signo de alarma que nos debe orientar a preguntar si el paciente tiene, además, apneas observadas u otros síntomas o complicaciones que orienten a la sospecha clínica de apnea de sueño.
Podemos hablar de ronquido simple, cuando este es aislado, sin asociarse a pausas respiratorias y/o apneas y/o excesiva somnolencia diurna. En el resto de los casos hablaremos de ronquido patológico, asociado a enfermedades, especialmente la apnea del sueño.
¿Porqué roncamos?
• Hipotonía (perdida de fuerza) de los músculos de la garganta (nasofaringe) o lengua, con lo que la lengua cae hacia atrás y cierra la faringe. Esta hipotonía puede empeorar por el consumo de alcohol, medicamentos o drogas. Pero también ocurre en personas cuando se hallan relajadas en fases de sueño profundo.
• Excesivo desarrollo de los tejidos de la garganta: amígdalas, vegetaciones, son la causa de los ronquidos en niños. También se da en personas obesas.
• Excesiva longitud del paladar blando y úvula.
• Obstrucción nasal o deformaciones nasales (tabique desviado).
¿Roncar puede ser grave?
Si el ronquido se ve interrumpido por pausas respiratorias y/o excesiva somnolencia durante el día, hay que pensar en apnea del sueño. Por otra parte, se empiezan a tener datos que sugieren que el ronquido no sea tan “benigno” y, por ejemplo, los niños roncadores (10-12% de la población infantil) tienes peores resultados escolares que los no roncadores. Además, es posible que el ronquido pueda deteriorar la calidad del sueño del roncador y/o su acompañante. El ronquido habitual en los niños debe ser estudiado porque puede ser un signo de apnea del sueño.
¿Como se trata el ronquido?
El tratamiento se basará en el diagnóstico de la causa que lo está produciendo.
En muchas ocasiones, el roncador lo hace, de forma mayoritaria, cuando duerme en posición de decúbito supino (Boca arriba). Hoy día disponemos de dispositivos vibrátiles (Somnibel) que evita que adoptemos la posición en supino al dormir.
Uno de los tratamientos más eficaces para el ronquidos son los llamados “dispositivos de avance mandibular (DAM). Los DAM generan una menor colapsabilidad de la garganta y aumentan el tono muscular por lo que los tejidos son menos vibrátiles y se tiende a reducir el ronquido de forma importante. La indicación, colocación y seguimiento de un DAM debe ser realizada bajo la supervisión de un dentista experto en medicina dental del sueño y siempre habiendo descartado previamente apneas del sueño (ver también tratamiento de la apnea obstructiva del sueño con DAM).
En los últimos años, se está recomendando la realización de unos ejercicios especiales para roncadores y pacientes con apnea del sueño. Se trata de potenciar la musculatura dilatadora de la garganta. Esos ejercicios, denominados terapia miofuncional se han mostrado eficaces en muchos casos.
El ronquido, puede mejorar después de tratar una alergia nasal. En ocasiones, el tratamiento puede consistir en una intervención quirúrgica para corregir un defecto anatómico o la extirpación de un tejido hipertrofiado. En casos seleccionados los ronquidos pueden solucionarse reduciendo el tamaño del paladar o de la úvula. El tabaco, el alcohol, la obesidad aumentan el riesgo y la intensidad de los ronquidos.
¿Qué es la apnea obstructiva del sueño? (AOS)
Según la clasificación internacional de la AOS para adultos se considera que:
• IAH < 5 = No apneas • IAH 5-14,9 = AOS leve • IAH 15-29,9 = AOS moderado • IAH 30-49,9 = AOS grave • IAH > 50 = AOS muy grave
En el caso de los niños un IAH > de 3 ya se considera valorable y subsidiario de recibir tratamiento.
¿Porqué se produce la AOS?
Durante el sueño, los músculos de la vía aérea superior se relajan y la lengua tiende a caerse hacia atrás. El cierre de la vía aérea superior en los pacientes con AOS se produce en uno o varios niveles de su trayecto y a menudo la causa es múltiple. En general, es un defecto anatómico y/o funcional que favorece el colapso de las partes blandas de la vía aérea superior. El defecto anatómico puede ser por una malformación o una distribución inadecuada de los tejidos de la vía aérea superior que favorezca el colapso. Así, en el caso de los niños con frecuencia la AOS es debida a una excesiva hipertrofia del tejido adeno-amigdalar. Por otra parte, la obesidad, por el depósito de grasa en los tejidos de la vía aérea superior, también favorece su colapso. Finalmente, el consumo de alcohol y tabaco agravan este problema, así como la presencia de alteraciones anatómicas de la vía aérea superior.
¿Cuanto frecuente es la apnea obstructiva del sueño? (AOS)
En cuanto al género, la AOS es más frecuente en los varones por razones anatómicas y hormonales. Se estima que la relación hombre/mujer es 2-3 hombres por cada mujer. Sin embargo, esta proporción no se observa en las consultas de sueño. De hecho, lo habitual es ver 8-9 hombres por cada mujer. Esto hace que las mujeres se diagnostiquen más tarde que los hombres. Por lo tanto, y aunque están hormonalmente más protegidas que los hombres, al diagnosticarse tarde llegan en estados más evolucionados y con mayores complicaciones derivadas de la enfermedad.
Esta discriminación de género ocurre porque cuando hablamos de AOS solemos pensar en un hombre de mediana edad, habitualmente obeso y con cuello corta y que ronca ruidosamente. Aunque este estereotipo es cierto, este pensamiento hace que no nos fijemos que la AOS también existe en las mujeres y que puede causarles graves problemas de salud, sobre todo si se diagnostica tarde y con daños corporales evolucionados. Por ello, el mensaje debería ser que “la AOS también existe en la mujer” y siempre tenerlo en cuenta. Las mujeres con AOS, a veces o tienen los mismos síntomas que los hombres. Con frecuencia tienen más cansancio que somnolencia y presentan otros matices clínicos que hay que saber identificar desde una unidad de sueño.
¿Cómo se manifiesta y cuales son los síntomas clínicos y las complicaciones de la AOS?
Los pacientes con AOS tienen reducida la calidad de vida, y si no se trata puede causar hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, aumentando el riesgo de muerte y favoreciendo la aparición de accidentes de tráfico, laborales y domésticos. En la población infantil la AOS se ha relacionado con dificultades de aprendizaje y trastornos de conducta.
Los síntomas más frecuentes son: los ronquidos, a menudo entrecortados, las apneas observadas por la familia y la presencia de excesiva somnolencia durante el día y/o cansancio no explicado por otras causas. Si una persona tiene 2 de estos 3 hallazgos debe ser evaluada en una Unidad de Trastornos del sueño. Aunque esta sintomatología es frecuente, a veces el paciente no refiere síntomas de somnolencia y cansancio, y el único hallazgo es el ronquido intenso y las apneas observadas y/o la aparición de complicaciones.
¿Cómo puedo saber si tengo apnea obstructiva del sueño (AOS)?
Entre los numerosos cuestionarios existentes en el mercado, el que ha obtenido los mejores resultados es el denominado “STOP BANG” que en esencia consiste en lo siguiente:
1. ¿Ronca usted fuerte (¿tan fuerte que se escucha a través de puertas erradas o su pareje le codea por roncar de noche?: Si No
2. ¿Se siente con frecuencia cansado, fatigado o somnoliento durante el dá (¿por ejemplo, se queda dormido mientras conduce o habla con alguien?: Si No
3. ¿Alguien le observó dejar de respirar o ahogarse/quedarse sin aliento mientras dormía? Si No
4. ¿Tiene o está recibiendo tratamiento para la hipertensión arterial (presión arterial alta)? Si No
5. ¿Cuál es su peso? ¿Cuál es su altura?
¿Cuál es su IMC =. Kg/m2
6. ¿Tiene más de 50 años? Si No
7. ¿Tiene el cuello ancho? (medido alrededor de la nuez) Si es mujer el cuello mide 41 cm. o más y si es hombre 43 cm. o más
Si No
8. ¿Su género es masculino? Si No
Se considera como “alto riesgo” de AOS si ha respondido afirmativamente a:
a) Al menos 5 preguntas
b) Si responde “SI” a dos o más de las primeras 4 preguntas y es del género masculino
c) Si responde “SI” a dos o más de las primeras 4 preguntas y su índice de masa corporal (IMC) es de más de 35 kg/m2
d) Si responde “SI” a dos o más de las primeras 4 preguntas y la circunferencia de su cuello es de 43 o más centímetros hombres y 41 o más centímetros en mujeres.
Todo paciente que presente un Stop-Bang de alto riesgo, según las indicaciones realizadas debería hacerse una prueba de sueño (poligrafía respiratoria) para confirmar el diagnostico (ver apartado de cómo se diagnostica la AOS).
Así mismo, nuestro grupo ha demostrado una asociación directa entre apretar los dientes por la noche (bruxismo) y la AOS. De esta manera si un paciente es apretador dental o lleva una férula de descarga (oclusal) por bruxismo ya está indicado la realización de una prueba de sueño. Esto es así porque entre el 75 y el 95% de los pacientes apretadores (bruxistas) tienen AOS.
En el caso de los niños, todo niño roncador debe ser estudiado. Por otra parte, la respiración durante el sueño en un niño debe ser tranquila y no ruidosa. Si el niño “lucha” por respirar durante el sueño, debe ser estudiado por sospecha de AOS.
¿Cómo se diagnostica la apnea obstructiva del sueño (AOS)?
Actualmente no es necesario la realización de una PSG para diagnosticar la inmensa mayoría de casos de AOS y basta la realización de una poligrafía respiratoria (PR). La PR consiste en una prueba sencilla que se instala el paciente el mismo en su propio domicilio. La prueba registra una serie de variables respiratorias y cardiacas que permiten establecer el diagnóstico de AOS con un razonable nivel de seguridad. Los sistemas de PR cada vez son más simples, baratos y automatizados y han permitido diagnosticar a millones de pacientes en todo el mundo.
¿Cómo se trata la apnea obstructiva del sueño (AOS)?
El tratamiento más eficaz para los casos graves y muy graves es el aparato de CPAP (Presión positiva continua en la vía aérea superior). La CPAP, obtiene excelentes resultados. De hecho, se estiman en más de 90 millones los pacientes en tratamiento con CPAP en todo el mundo, de los que más de un millón lo son en España. La CPAP consiste en un compresor eléctrico, de pequeño tamaño (en torno a 1-1,5 kg), que genera y transmite de forma continua, una determinada presión al paciente a través de una mascarilla que habitualmente se coloca en la nariz y se fija a la cabeza con un arnés. La CPAP es un tratamiento crónico que suele ser bien tolerado por los pacientes pero que no está exento de efectos secundarios (ver también tratamiento con CPAP para la AOS).
Los dispositivos de avance mandibular (DAM) constituyen la primera indicación de tratamiento en los roncadores simples y en los casos leves-moderados de AOS. Así mismo también constituyen la segunda indicación de los casos graves o muy graves que no toleran o rechazan el tratamiento con CPAP. Los DAM deben ser supervisados por una unidad de sueño e instalados y seguidos por un odontólogo experto en medicina dental del sueño (Ver también tratamiento del AOS con DAM). Los DAM reducen el ronquido y las apneas en más del 60% de los pacientes.
Los dispositivos posturales constituyen una indicación de tratamiento para, aproximadamente, un 60% de los pacientes con AOS que son posturales. Es decir, cuando las apneas (IAH) en posición supina (boca arriba) duplica a las apneas (IAH) en posición no supina. Los dispositivos vibrátiles como el Somnibel, de fabricación española, se han mostrado eficaces en reducir más del 40% de las apenas en estos pacientes (Ver también tratamiento del AOS con dispositivos posturales).
La terapia miofuncional consiste en la realización periódica (habitualmente 1-2 veces al día) de una serie de ejercicios para estimular la musculatura dilatadora de la garganta. La práctica continuada de estos ejercicios se ha visto eficaz en la reducción del ronquido y las apneas del sueño (Ver también tratamiento con terapia miofuncional para la AOS).
En el momento actual, no disponemos de un fármaco específico para el tratamiento de la apnea del sueño aprobado específicamente para este cometido. Sin embargo, los fármacos que ayudan a reducir peso pueden favorecer la reducción de la AOS a través de la pérdida de peso (Ver también tratamiento de la AOS con fármacos).
La cirugía se ha ensayado con éxito variable desde hace muchos años. La cirugía nasal y de la garganta (vía aérea superior) no ha mostrado buenos resultados por lo que rara vez está indicada como tratamiento único. La cirugía de avance máxilo-mandibular es la que ha mostrado los mejores resultados. Sin embargo, la indicación debe ser cuidadosa porque no está exenta de complicaciones y debe ser hecha por personal experto. Por último, se está planteando la implantación de electrodos que detectan las apneas y estimulan los músculos de la lengua proyectándola hacia adelante. Este tratamiento se ha mostrado eficaz en casos seleccionados (Ver también tratamiento del AOS por cirugía).
Otras medidas para el tratamiento del ronquido y de la AOS, de venta habitual en las farmacias y en Internet, como dilatadores nasales, gotas nasales, etc. no han demostrado tener eficacia y no está justificado su uso.
Tratamiento de la AOS con CPAP
La CPAP, obtiene excelentes resultados en todo el mundo. De hecho, se estiman en más de 90 millones los pacientes en tratamiento con CPAP en todo el mundo de los que más de un millón lo son en España.
El tratamiento es aceptado por más del 90% de los pacientes y en Europa se obtienen buenos cumplimientos del mismo por encima del 70% de los pacientes. El ajuste del nivel de presión debe ser individualizado en cada paciente mediante una prueba de sueño o con la utilización de máquinas de CPAP automáticas (Smart CPAP) y siempre supervisados y controlados por una unidad de sueño.
La CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicación debe de ser continuada, habitualmente de forma indefinida. Se la debe poner siempre que vaya a dormir (salvo siestas muy cortas de menos de 30 minutos) y, a ser posible, todo el período de sueño. Aunque no está claro qué es un cumplimiento “mínimo” se considera que éste debe superar las 4 horas. Sin embargo, recientes estudios muestran que a mayor cumplimiento mayor efecto. Por lo tanto, lo aconsejable a todos los niveles es su utilización durante todo el tiempo de sueño y todas las noches.
La CPAP es un tratamiento crónico que suele ser bien tolerado por los pacientes pero que no está exento de efectos secundarios, especialmente durante las primeras semanas de uso. En general suelen ser leves, transitorios y con buena respuesta a medidas locales. Un alto porcentaje se debe a un uso inadecuado de la CPAP y/o sus complementos. Los principales efectos secundarios son congestión nasal, irritación facial en la zona de contacto de la mascarilla, sequedad faríngea, ruido, conjuntivitis o cefalea. Si padece algún efecto secundario póngase en contacto con su médico y/o unidad de sueño y ellos le podrán ayudar.
¿Qué son los dispositivos de avance mandibular (DAM) y como funcionan?
Los DAM constituyen la primera indicación de tratamiento en los pacientes roncadores simples y en los casos leves-moderados de AOS. Así mismo también constituyen la primera indicación de tratamiento de los casos graves o muy graves que no toleran o rechazan el tratamiento con la máquina de CPAP.
Los DAM reducen/controlan el ronquido y las apneas en más de un 60%. De hecho, los resultados clínicos globales a lo largo de muchos años en ensayos clínicos controlados, evidencian que estos son muy buenos. Por otra parte, en general, los DAM son mejor tolerados que la CPAP y resultan más cómodos para el paciente por lo que su utilización es cada vez más creciente en Europa. De hecho, en Francia, en torno a un 30% de todos los tratamientos de la apnea del sueño son dentales y esta cifra supera el 60% en los países del norte de Europa. En España, aún estamos lejos de esa cifra y no llegamos ni al 1% de todos los tratamientos. Esto se debe a que, por una parte, en las unidades de sueño no se han familiarizado con los DAM y tienen poca práctica en su usa y, por otra, a que disponemos todavía de pocos dentistas expertos formados en medicina dental del sueño.
La indicación de la prescripción de un DAM la hace el dentista experto en colaboración con una unidad de sueño. De esta forma, en la unidad de sueño se establece la indicación de tratamiento con DAM y es el dentista experto quien establecerá que el paciente no tenga contraindicaciones para el DAM desde el punto de vista dental. Este aspecto es muy importante porque no todos los pacientes con indicación de DAM este puede utilizarse. El dentista elegirá el modelo de DAM que mejor se ajuste al paciente y deberá titularlo. Es decir, ajustar el nivel de avance necesario para reducir/suprimir las apneas.
Todo paciente Los DAM deben ser supervisados por una unidad de sueño e instalados y seguidos por un odontólogo experto en medicina dental del sueño.
La titulación del DAM la llevará a cabo el dentista experto. Está indicada la realización de pruebas de sueño mediante poligrafía respiratoria para ajustar el nivel de avance. Lo indicado es llevar al paciente al mínimo nivel de avance que sea eficaz. Una vez el paciente alcanza una fase estable lo recomendable es evaluarlo cada seis meses y, una vez por año, realizar una prueba de sueño. En cada evaluación se revisará el DAM y al paciente y con la poligrafía respiratoria, realizada una vez por año, se objetivará si el DAM sigue siendo efectivo y si precisa realizar modificaciones.
El uso de DAM comprados en comercios, farmacias o por Internet, sin la debida supervisión de un dentista experto en medicina dental del sueño, está altamente desaconsejado. En primer lugar, la inmensa mayoría de ellos no está avalado por estudios científicos y en segundo lugar la auto-colocación de estos DAM por el propio sujeto implica ciertos peligros sobre la posición de la mandíbula y la articulación témporo-mandibular que podría causar daños importantes.
¿Qué son los sipositivos posturales para la apnea obstructiva del sueño (AOS)?
A pesar de que este dato es conocido desde hace muchos años, hasta muy recientemente, se había progresado poco en el tratamiento de la apnea de sueño postural. De esta forma, cuando un paciente tenía un cuadro de AOS postural se le recomendaba dormir con una “pelota de tenis” adosada a la espalda o con una mochila. Estás técnicas mecánicas, a pesar de haberse mostrado eficaces, fracasaban en la práctica totalidad de los casos porque los pacientes abandonaban el tratamiento por incomodidad.
Nuestro grupo desarrolló en el 2010 el primer dispositivo vibrátil del mercado (Somnibel). Este dispositivo pesa 17 gramos y se puede colocar en la frente o en el tórax (parte alta del esternón) y, característicamente, si el sujeto está en supino por más de un minuto el sistema empieza a vibrar. El dispositivo sólo vibra. No hace ruido ni trasmite ninguna corriente eléctrica. El dispositivo tiene cuatro niveles de intensidad de vibración y en los ensayos clínicos que hemos realizado suprime la posición en supino al dormir en más de un 95% y reduce el IAH en torno al 40%.
El dispositivo postural no tiene, prácticamente, ningún efecto secundario. De manera muy ocasional algún paciente se ha quejado de cefalea transitoria y en algún caso con pacientes muy sensibles y/o alérgicos se ha presentado una leve erupción cutánea en la piel.
Nosotros siempre recomendamos dejar el dispositivo postural una semana y hacer una prueba de sueño con el dispositivo puesto y evaluar el efecto en las apneas y si este es significativo, recomendar al paciente que adquiera el dispositivo como tratamiento. En principio, el dispositivo postural debe utilizarse a diario para mantener su efecto. Sin embargo, hemos observado que hay un porcentaje de pacientes que “aprenden” a dormir en lateral. Estos pacientes podrían utilizar el dispositivo de una forma menos rutinaria, por ejemplo, dos veces por semana, para mantener el efecto del reflejo condicionado.
El dispositivo postural se puede utilizar sólo o asociado con otros tratamientos como pueden ser los dispositivos de avance mandibular o la terapia miofuncional si así lo recomiendan desde la unidad de sueño.
¿Qué es la terapia miofuncional para la apnea del sueño?
Desde hace algunos años se ha sugerido la posibilidad de entrenar, selectivamente, los músculos dilatadores de la vía aérea superior. De esta forma, unos músculos especialmente activos a ese nivel evitarían, o contribuirían a evitar, el colapso de la garganta durante la inspiración y así reducir y/o suprimir las apneas.
Los primeros estudios requerían ejercicios dos veces al día durante más de 40 minutos. Sin embargo, hoy día estoy puede reducirse mucho y podrían bastar con dos sesiones diarias de 10 minutos cada una. Posteriormente, una vez alcanzada la fase estable, incluso podrían reducirse a una sesión de mantenimiento de una vez por día.
Diferentes estudios clínicos han evidenciado que la terapia miofuncional puede reducir el ronquido y las apneas en más del 50% de los casos por lo que la práctica continuada de estos ejercicios podría ser un tratamiento complementario, sólo o en combinación con otros tratamientos.
El entrenamiento en terapia miofuncional requiere ser hecho por personal experto en estas técnicas. Sin embargo, una vez que el paciente aprende a realizar los ejercicios puede llevarlos a cabo por sí mismo sin supervisión.
¿Existe alguna "pastilla" para el tratamiento de las apneas del sueño?
En el caso de los adultos los fármacos anti-inflamatorios (corticoides inhalados y antileucotrienos) no han mostrado la misma eficacia que en los niños por lo que no está indicado su uso. Por otra parte, a pesar de que se han ensayado más de 100 fármacos para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño, ninguno de ellos ha mostrado suficiente nivel de eficacia como para recomendar su utilización.
Las investigaciones actuales van en la línea de fármacos que eviten el colapso de la vía aérea superior o que, selectivamente, aumente su tono muscular. Las investigaciones en este campo son prometedoras, pero aún se necesita mucha más investigación para obtener un fármaco adecuado para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño.
En ocasiones utilizamos fármacos para tratar los síntomas de la somnolencia o el insomnio si el paciente no ha conseguido que estos desaparezcan con el tratamiento de la apnea del sueño. Así mismo, y de forma complementaria, los fármacos que ayudan a reducir peso pueden favorecer la reducción de la AOS a través de la pérdida de peso.
Tratamiento quirúrgico para las apneas del sueño
En los niños la cirugía adeno-amigdalar (la extirpación de las “vegetaciones” y las “anginas”) se ha mostrado eficaz y es capaz de curar en torno al 65% de los niños con AOS y mejoran en torno al 85%.
En los adultos, la cirugía ha sido mucho menos exitosa. Los primeros intentos de realizar cirugía nasal y/o garganta junto con algunas cirugías complementarias de la vía aérea superior, no han tenido los resultados esperados y no constituyen la primera línea de tratamiento.
La cirugía de avance máxilo-mandibular que busca adelantar tanto el maxilar superior como la mandíbula, es la que mayor éxito ha tenido. Sin embargo, y a pesar los avances realizados, no deja de ser una cirugía compleja que requiere mucha experiencia en su realización, por lo que no suele considerarse la primera línea de tratamiento.
Otros tratamientos para la apnea del sueño
Es muy probable que otros tratamientos vayan apareciendo en el futuro. Así ya se habla de micro-CPAP que sólo pesen unos pocos gramos y se puedan colocar en la nariz o sistemas específicos de entrenamiento de la musculatura dilatadora de la vía aérea superior, así como fármacos muy específicos que actúen, directamente, bloqueando o impidiendo la aparición de las apneas durante el sueño.
¿Cómo puedo prevenir la apnea obstructiva del sueño (AOS) ?
Los niños respiradores orales (que respiran todo el tiempo por la boca) colocan su lengua en posición baja y al hacerlo, unas 2500-3000 veces al día impiden que la lengua vaya a una posición más alta y controle el posicionamiento de los dientes durante el desarrollo. Un mal posicionamiento de los dientes y del paladar favorecerá un desarrollo anatómico del mismo inadecuado que puede inducir la presencia de AOS en la vida adulta.
La masticación adecuada y la respiración nasal son esenciales para un correcto desarrollo de la dentición y su posicionamiento en boca y en la vía aérea superior.
Los factores de riesgo favorecedores de la AOS como el consumo de tabaco, alcohol e hipnóticos/sedantes mejor evitarlos. Por otra parte, la obesidad es el factor de riesgo más importante. Aunque no todos los pacientes con AOS son obesos y la AOS también se da en pacientes delgados, la obesidad es un factor generador y agravante de la AOS.
¿Qué es el insomnio y como se tratata?
Es decir, que esta dificultad para iniciar y/o mantener y/o tener despertares precoces cause problemas durante el día. Cuando estos problemas ocurren durante más de tres meses lo llamamos insomnio crónico y siempre debe ser consultado a un especialista.
El insomnio es muy prevalente y se estima que entre el 10-15% de la población adulta padece insomnio crónico y que un 25-50% ha padecido insomnio ocasional o transitorio en situaciones estresantes.
Entre los niños la prevalencia llega al 30% y entre los adolescentes la prevalencia del insomnio se cifra en torno al 3-12%. El insomnio es más frecuente en mujeres que hombres, también es más prevalente en los niveles socioeconómicos más bajos y en adultos mayores, muchas veces relacionado con la comorbilidad asociada a la edad y el consumo de otros fármacos potenciadores del insomnio.
En España las cifras estimadas de insomnio crónico están en torno al 20% de la población mayor de 15 años siendo, también, más frecuente en las mujeres que en los hombres.
Para hacer un correcto diagnóstico del insomnio debemos tener en cuenta cuando comenzó, desde hace cuánto tiempo, con qué frecuencia ocurre, que antecedentes previos tiene el paciente y que síntomas lo acompañan. Así mismo, deberemos conocer que tratamientos ha utilizado el paciente y si padece otras enfermedades asociadas y que factores son los que lo desencadenan. De manera complementaria, el en diagnóstico del insomnio y, sobre todo, para su valoración, también se utilizan cuestionarios específicos y algunas pruebas de sueño.
El tratamiento del insomnio crónico es complejo y la curación completa suele ser muy difícil. Siempre hay que llegar a acuerdos con el paciente para poder obtener mejorías adecuadas. Siempre conviene Identificar los factores causantes y los mecanismos desencadenantes y/o agravantes y actuar sobre ellos así como instaurar unas adecuadas medidas de higiene de sueño (Ver también medidas de higiene de sueño).
El tratamiento cognitivo-conductual se ha mostrado como una técnica muy eficaz para tratar el insomnio. Se trata de la aplicación de una serie de técnicas psicológico-educativas que buscan la información al paciente, realización de hábitos correctos de sueño y técnicas de relajación que intentan evitar la cronificación del insomnio, su mantenimiento y los factores desencadenantes.
El tratamiento farmacológico es otro componente importante del tratamiento. Sin embargo, el tratamiento del insomnio con medicamentos debería ser algo parecido a lo que es una muleta cuando tenemos una lesión en una pierna que no nos deja andar. La muleta es algo transitorio que nos permite andar “mientras” se cura la pierna, pero el objetivo es andar sin muletas. Desafortunadamente, en muchas ocasiones no es tan fácil desprenderse de la muleta y el tratamiento farmacológico es necesario en muchos pacientes.
Actualmente disponemos de un gran número de fármacos para utilizar en el tratamiento del insomnio y el experto en sueño deberá buscar cual es el mejor y el que se adapta de una forma más eficaz al paciente con el menor número de efectos secundarios.
Otros trastornos del sueño
Hay personas que tienen somnolencia excesiva durante el día de origen “central” como es en el caso de la narcolepsia y la hipersomnia diurna idiopática. En el primer caso tienen un déficit de neuronas que regulan los ritmos vigilia-sueño y pueden sufrir “ataques” de sueño imprevisibles que, además, con frecuencia se acompañan de una pérdida brusca del tono muscular ante situaciones emocionales.
También hay personas que tienen alteraciones del movimiento durante el sueño. Es decir, sufren movimientos anormales mientras están dormidos. En este grupo se incluye a los pacientes que tienen síndrome de piernas inquietas que consiste en una sensación de hormigueo en las piernas al irse a la cama que les resulta muy molesta para conciliar el sueño y con frecuencia tienen que levantarse y pasear o darse baños fríos en las piernas para aliviarlo. Otras veces, son personas que tienen movimientos periódicos de las piernas mientras duermen. En otras ocasiones son calambres o espasmos o incluso apretar los dientes durante el sueño (bruxismo del sueño).
Finalmente, hay personas que sufren parasomnias. Se trata de un grupo muy numeroso que agrupa entidades como el sonambulismo en sus diferentes expresiones, terrores nocturnos, alteraciones de la conducta alimentaria durante el sueño, trastornos conductuales durante el sueño REM, parálisis de sueño, cefaleas del sueño, etc.
Cada una de estas entidades necesita de un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado. No olvidar que casi todos los trastornos del sueño tienen tratamiento, pero no se puede tratar lo que no se ha diagnosticado.
Normas generales de higiene del sueño
ANTES DE DORMIR
A) Cenar pronto y ligero: Las cenas tardías generan que todo o parte del proceso digestivo se haga durante el sueño. Esto tiene el riesgo de generar acidez y reflujo gastroesofágico. Además, las cenas copiosas o de alto contenido calórico o de grasas empeoran más aún el proceso digestivo que puede interferir con los ritmos del sueño.
B) Evitar alcohol, tabaco y excitantes: el tabaco y el alcohol favorecen la aparición/o agravamiento de las apneas y los excitantes (bebidas con contenido de cafeína) interfieren con el ritmo del sueño.
C) Siestas cortas (no más de 15-30 min): Se ha visto que la siesta es como un “reseteo” de nuestro cerebro. Como cuándo encendemos y apagamos el ordenador. Nuestro cerebro se refresca a todos los niveles y se ha comprobado que son útiles y reparadoras. Sin embargo, si las siestas son largas se inicia un ciclo de sueño y se puede hacer sueño profundo N3 con lo que el despertar es mucho más lento y “perezoso” y con frecuencia cuesta despejarse.
D) Evitar el ejercicio antes de dormir: El ejercicio es un sincronizador de ritmos circadianos por lo que es, además de sano, muy saludable para el sueño. Sin embargo, debería evitarse antes de dormir pues para el cerebro constituye una “alerta.” y libera sustancias activadoras que no son favorecedoras del sueño. En la medida de lo posible debería evitarse hace ejercicio después de las 18h.
E) Hacer rutinas de sueño (relajación): El ser humano es costumbrista y profundamente litúrgico. Le encantan las rutinas. Así que hacer las mismas cosas antes de dormir (ponerse el pijama, lavarse los dientes, leer, etc.), genera una predisposición cerebral a dormir.
F) Habitación: La decoración deberá ser no recargada, con colores suaves y no excitantes. La temperatura ideal para dormir es 18-20 grados. Debemos tener en cuenta que para dormir nos enfriamos y para ello, enviamos calor a nuestra piel. Si en el exterior hace demasiado calor o frío tendremos dificultades para conciliar y mantener el sueño. Además, es conveniente que la habitación sea silenciosa y bien aislada de ruidos y luz no deseada.
PARA DORMIR Y/O YA EN LA CAMA
A) Ducha/baño: Es una actividad relajante y predispone al sueño por lo que puede hacerse si la persona sienta que le ayuda a dormir.
B) Leer un poco antes de dormir: Una lectura relajante predispone al sueño. No debería ser una lectura especialmente excitante que “enganche” porque nos activaría cerebralmente dificultando la conciliación del sueño.
C) Ver la TV, escuchar la radio, oír música: Son actividades aceptables, pero deben activarse la “desconexión automática” pasado un tiempo (por ejemplo 30 minutos). Si no se hace así corremos el riesgo de dormirnos con esos aparatos encendidos y el sonido y la luz nos generarán un sueño interrumpido y de mala calidad.
D) Evitar el móvil: En la medida de lo posible mejor no usarlo. El móvil emite luz azul la cual activa directamente nuestra retina qué, a su vez, es una prolongación de nuestro cerebro, con lo que activaremos una alerta y corremos el riesgo de generar insomnio. Esto es especialmente importante en los adolescentes. Sin embargo, esto es muy difícil de cumplir porque la gran mayoría de la población, jóvenes y adultos utilizan su móvil antes de dormir para hablar, chatear o entrar en redes sociales. Por ello, al menos que utilicen un filtro de luz azul para que el móvil estimula su retina lo menos posible.
E) Acostarse cuando se tenga sueño y levantarse siempre a la misma hora: Aunque, en teoría, lo ideal sería acostarnos a la misma hora siempre, si el sujeto no tiene sueño le obligaremos a una actividad que le producirá irritabilidad y nerviosismo que no le ayudarán a dormir bien. Por eso es razonable irse a la cama “cuando se tenga sueño”. Sin embargo, SIEMPRE hay que levantarse a la misma hora, incluso aunque se haya dormido muy mal. Hacerlo así implica crear horario y rutinas de sueño. En caso contrario, se favorece la creación de ritmos de sueño erráticos e inadecuados.
F) No tratar de resolver nunca problemas en la cama: Durante el sueño no tenemos activados una serie de sistemas que nos ayudan a tomar decisiones o resolver problemas. Es decir, nuestros mecanismos de toma decesiones como son el pensamiento lógico, algoritmos de decisión, etc., no están activos porque nuestro cerebro hace otras cosas mientras dormimos. Durante el sueño se restaura físicamente el organismo, se consolida la memoria, se borran recuerdos y pensamientos no utilizados y se fortalece nuestro sistema inmune. Tratar de resolver problemas en la noche es como intentar correr una carrera con una pierna lesionada o esperar el autobús en una parada cuyo destino no es el nuestro. De hecho, los problemas durante la noche nos suelen parecer mucho mayores e irresolubles de lo que realmente son. Por lo tanto, no debemos intentarlo porque es un esfuerzo inútil. Es mejor, utilizar un tiempo fuera del sueño (por ejemplo, en la mañana) para abordar y enfrentar estos problemas y no hacerlo nunca durante la noche.
G) Colchón, almohada y ropa de cama adecuada: Nos pasamos casi 30 años de nuestra vida durmiendo y unas 7h cada noche. Por ello, es razonable que cuidemos ese lugar y que sea de calidad. El colchón debe ser de calidad y cambiarlo, como mínimo, cada 10 años. Dado que hay muchas variedades y formas, es razonable probarlo antes de comprarlo y elegir el que nos resulte más cómodo. La almohada debe ser individual. No muy blanda ni muy dura y que nos resulte cómoda a la cara y al cuello. La ropa de cama, igualmente, debe resultarnos cómoda y agradable para dormir.
Si me duermo de matrugada
Siempre deben evitarse los pensamientos negativos, o “rumiantes” o preocupantes (“nunca duermo bien”, “mañana voy a estar fatal”, “Porqué me pasa esto a mi”) y pensamientos similares que posicionan nuestro cerebro de una forma negativa. Siempre es mejor mantener un pensamiento positivo (“voy a estar tranquilo, enseguida me voy a dormir y si hoy duermo mal, ya dormiré mejor mañana”).
Consultar al especialista en sueño si estamos cansados/irritados durante el día
QUE DEBO HACER SI TENGO PROBLEMAS CON EL SUEÑO Y CUANDO DEBO CONSULTAR:
INSOMNIO CRÓNICO: Dificultad para iniciar y/o mantener el sueño y/o tener despertar precoz por la mañana con una duración de más de tres meses siempre debe ser consultado con un especialista de sueño.
APNEAS EN EL SUEÑO: Presencia de ronquidos con paradas respiratorias observadas por la pareja o convivientes, con o sin somnolencia diurna, debe consultarse. Hacer un cuestionario de Stop-Bang y si da alta probabilidad siempre consultar a su médico con el objetivo de que le derive a una unidad de sueño.
SOMNOLENCIA DIURNA: Siempre que se tenga somnolencia diurna por una causa no explicada es necesario consultar a una unidad de sueño.
OTRAS: Cualquier conducta anormal durante el sueño que no es aislada y se repite es muy aconsejable consultar con su médico para que lo derive a una unidad de sueño.
Mesajes para llevar a casa
B) Debemos mejorar nuestros hábitos de sueño y conocer sus consecuencias evitando la privación crónica del sueño.
C) Existen más de 90 trastornos del sueño. Todos ellos tienen consecuencias importantes sobre la salud y todos puede mejorar con un buen tratamiento.
D) No se puede tratar lo que no se ha diagnosticado y no se puede diagnosticar aquello en lo que no se haya pensado. Todo paciente con alteraciones en el sueño debe ser evaluado. Entre el 80-90% de los trastornos del sueño están sin diagnosticar y, por lo tanto, sin tratar.